AMAVET

POLIZZA SANITARIA PERSONALE FILO DIRETTO ASSICURAZIONI SPA

- MODULO DI ADESIONE -

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Da spedire a:

Spett.le Taverna Spa di Bokeraggio Ass.vo / fax n.06/6793848


RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA BUSINESS

Io sottoscritto/a

Cognome ____________
Nome________________
Nato a _______________
Data di nascita_________
Cod.Fisc.______________
Domicilio ___________________________________
Dipendente/Associato/Collaboratore del ______________________
(nome e cognome del Socio Amavet)

Chiedo, nell’ambito del Programma “BUSINESS ”, l’emissione dell’applicazione da parte di Filo Diretto, della copertura a mio nome.

Ai fini dell’utilizzazione dei dati personali sopra riportati, acconsento, ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96, al loro trattamento nella misura necessaria per il proseguimento degli scopi statutari.

Verso il premio annuo di Euro 175,00 (centosettantacinque) in favore di TAVERNA S.p.A. di brokeraggio Assicurativo sul c/c nr. IT 28 G 06175 01406 000000701780 – Piazza della Vittoria 9 – 16121 GENOVA - causale :” Convenzione Assistenza Amavet Mutua”


Data, __________________

Firma __________________

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